我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)收入破九千億 醫(yī)保+商保數(shù)據(jù)互通或提高賠付率

前言：根據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)分類(lèi)口徑，商業(yè)保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、壽險(xiǎn)四大類(lèi)，存在階梯式差異，重疾險(xiǎn)為主體。2023年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，達(dá)到9035億元，但距離《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》中2025年“力爭(zhēng)超過(guò)2萬(wàn)億”的規(guī)劃目標(biāo)還相距甚遠(yuǎn)；商業(yè)健康保險(xiǎn)整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用9萬(wàn)億元的比重僅為3.3%，尚有待提高。不過(guò)，國(guó)家政府相關(guān)部門(mén)，以及上海、浙江等地開(kāi)始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)放共享機(jī)制，緩解賠付率低困境。

1、商業(yè)健康險(xiǎn)存在階梯式差異，重疾險(xiǎn)為主體

根據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)分類(lèi)口徑，商業(yè)保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、壽險(xiǎn)四大類(lèi)。健康險(xiǎn)又分為醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)。醫(yī)療險(xiǎn)：報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，如治療費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等；重疾險(xiǎn)：確診即賠付，只要確診疾病符合條款，就可以一次性獲得保險(xiǎn)金，用于治療、家庭開(kāi)支、誤工損失、失能損失、康復(fù)等。

其中，重疾險(xiǎn)屬于長(zhǎng)期健康險(xiǎn)，價(jià)格高，平均在5000-10000元/年，針對(duì)以腫瘤為主的重疾的終身保障，保額大多為50萬(wàn)元；百萬(wàn)醫(yī)療：短期醫(yī)療險(xiǎn)，價(jià)格中等，平均在1000-2000元/年，保障范圍廣，涵蓋門(mén)診、住院、手術(shù)、特藥、重疾等，保額平均在200-600萬(wàn)元；惠民保：短期醫(yī)療險(xiǎn)，低價(jià)普惠，平均在100-200元/年，針對(duì)自費(fèi)部分保障，納入帶病體，保額平均在100-200萬(wàn)元。

2023年商業(yè)健康險(xiǎn)細(xì)分種類(lèi)對(duì)比

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2、商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，但賠付率不高

目前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋約7.5億人，2023年，基本醫(yī)保基金收入3.1萬(wàn)億元，支出2.4萬(wàn)億元；商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)總收入8653億元，賠付金額3600億元；基本醫(yī)?；I資水平是商保的3.5倍，提供的保障是商保的6.8倍。2023年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入首次突破9000億元，達(dá)到9035億元，但距離《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》中提出以2025年為限，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模“力爭(zhēng)超過(guò)2萬(wàn)億”的規(guī)劃目標(biāo)，還相距甚遠(yuǎn)。其中，短期健康險(xiǎn)規(guī)模約3000億元。

數(shù)據(jù)來(lái)源：觀研天下整理

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但是，商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨信息不對(duì)稱(chēng)、機(jī)構(gòu)營(yíng)銷(xiāo)核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問(wèn)題，整體賠付率尚有待提高。有資料顯示，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)大量的保費(fèi)收入被用于營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用、核驗(yàn)費(fèi)用，導(dǎo)致2023年商業(yè)健康保險(xiǎn)整體賠付僅為3000億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用9萬(wàn)億元的比重僅為3.3%。

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過(guò)低賠付率，不斷加劇信用的危機(jī)，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)入惡性循環(huán)。同時(shí)，由于長(zhǎng)期的信息不對(duì)稱(chēng)，商保企業(yè)無(wú)法掌握參保人生病就醫(yī)的真實(shí)狀況，為避免被騙保，需要付出大量成本進(jìn)行核驗(yàn)。因此，商保企業(yè)大部分采取保守的定價(jià)策略和嚴(yán)格的入保標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋范圍較為狹窄，免責(zé)條款繁多。再加上，創(chuàng)新藥耗和器械相繼納入，“帶病體”保險(xiǎn)等產(chǎn)品創(chuàng)新因無(wú)法進(jìn)行精準(zhǔn)的產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，困難重重。

3、國(guó)家及地方政府出臺(tái)相關(guān)政策，商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)保數(shù)據(jù)互通加速

根據(jù)觀研報(bào)告網(wǎng)發(fā)布的《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)現(xiàn)狀深度研究與發(fā)展趨勢(shì)分析報(bào)告（2024-2031年）》顯示，基于此，目前，上海、浙江等地開(kāi)始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)放共享機(jī)制。比如，2024年以來(lái)，上海通過(guò)建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室，當(dāng)前完成9款商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品測(cè)算，包括既接受既往癥兒童投保又包含門(mén)診責(zé)任的普惠型短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品“滬兒?！保钛a(bǔ)市面上帶病體保險(xiǎn)的空白。與此同時(shí)，國(guó)家層面的部署也在加快，比如2024年11月7日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，會(huì)議交流全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題障礙，并對(duì)醫(yī)保賦能的場(chǎng)景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等具體細(xì)節(jié)展開(kāi)討論。

我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)政策

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2024年11月27日，國(guó)家醫(yī)保局刊文進(jìn)一步明確，正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，通過(guò)醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)，商保公司可以據(jù)此預(yù)測(cè)分析疾病發(fā)生率、醫(yī)療服務(wù)的使用情況和相關(guān)費(fèi)用等。這些數(shù)據(jù)的開(kāi)放共享是商保公司進(jìn)行精準(zhǔn)的產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵，也是商保公司決定是否將一款創(chuàng)新產(chǎn)品納入保障責(zé)任的重要衡量依據(jù)。

隨著這些支持政策落地顯效，國(guó)家醫(yī)保局稱(chēng)，預(yù)計(jì)在大幅降低商保公司核保成本，推動(dòng)商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶(hù)投保，促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用。（WYD）